心包切除术是治疗缩窄性心包炎的一种手术方法,缩窄性心包炎确诊后应尽早作心包切除术,即使当时还有部分心包腔内积脓:和积液,纤维板未完全形成,只要缩窄已经阻碍心脏功能,及早手术解除压迫,要比拖延至纤维板完全形成后才手术为好.
何主任因为要照顾梅律师所以没有参加手术手术依然由黄小鱼主刀.
何晶,孙萌,海洋为助手.
手术前需要纠正贫血及营养不良.
纠正房颤或心衰所致心功能不全.
可用洋地黄类药物,配合利尿剂但应注意此类病人在心脏受压迫未解除前容易发生洋地黄中毒.
术前24时应停用洋地黄与利尿剂,若病情严重亦可以不停药.
抗结核治疗除非明确为非结核病所致,应常规使用抗结核治疗.
如有结核中毒症状,抗结核治疗应达到病情稳定,结核中毒症状消失,血沉稳定后始可手术治疗.
腹水明显影响呼吸循环者,术前097小时宜适当抽腹水减压,达到缓解呼吸受限即可.
术前数日停低盐饮食,改为普通饮食,以调整电解质平衡.
气管内插管,使用静脉复合麻醉.
手术开始计时间.
患者仰卧位,病人不能耐受时可暂时取斜坡卧位,麻醉之后改平卧位.
在胸骨正中切口.
在左室前侧心包上作两个牵引线,在牵引线间十形切开增厚的心包,直达心肌,此时可见心肌自切口膨出.
牵引增厚的心包片,用剪刀锐性剪开心包与心脏间的粘连,疏松的粘连可钝性剥离,但需防止心肌撕裂.
剥离应自左室开始,然后剥离右室流出道,最后向整个右心室扩展,两侧应剥至膈神经.
膈面应尽可能剥离,使心脏能够离开其后侧的心包床.
此时心脏舒张和收缩可完全不受限制.
万一在剥离心包时发生心肌损伤出血,可用附近尚未切除而已剥离的心包片进行.
合止血.
切除心包完成全部剥离计划之后,才可逐一剥离的心包片,边切除心包,边用电烙止血,务求止血彻底.
冲洗后,在前纵隔置一根多侧孔的软胶管引流,从切口下端引出,使最低的一个侧孔位于纵隔的最低位.
手术关键部分结束,进行关胸.
关胸后由助手进行缝合,手术结束.
这台手术并不容易做.
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麻醉诱导期易发生心搏骤停,要求平稳,避免缺氧,宜迅速插管,及时进行人工呼吸,避免麻醉和手术过程中发生低血压.
术中应保证不发生低氧血症.
除心电监测外,还要作血液气体分析监测.
剥离心包时难免压迫心脏,应避免过长时间的压迫,如出现频繁早搏,应暂停操作,以免发生严重心律紊乱.
钙化严重,剥离困难时,可采用多个形切口,只切除可能切除的部分,让不能剥离部分呈岛状留在心肌上,切忌盲目追求彻底剥除.
发现部分心包腔尚有积脓:时,或心脏表面附着一层未机化的肉芽,应清除脓:液,坏死物及尽可能耐心剥掉肉芽组织亦可采取形剥除,以免日后肉芽组织机化形成新的缩窄.
房室沟应充分松解,如不可能完全剥除,亦应作到间断松解,以免房室间通过受阻,但要仔细操作,避免损伤冠状血管.
上下腔入口处不作常规剥离,除非有证据证明存在压迫.
上腔罕有压迫,下腔入口处的纤维环,可用手指探入纤维环内保护下腔静脉后,将纤维环锐性剥离,然后将其切断,以松解对下腔静脉的压迫,勿需切除纤维板.
术中要适量补充失血,避免过量.
液体输入要严格限制,避免液体负荷过度,导致左心衰竭.
手术完成,病人被送到普通病房
术进行强心治.
左室松解后即可开始使用西地兰,手术以后可口服狄高辛防止左心衰竭
缩性心包炎病体内常有水潴留.
故术后需要利尿,以减轻心脏负担.
保持电解质平衡术后应严格限制钠的输入,除非证明有低钠.
尿量多者需要补钾,以免发生低血钾.
保持水的负平衡术后要保持水的负平衡,直到病人出现消瘦容貌或水肿及腹水完全消失,肝脏缩小.
术前曾有两周以上正规激素治疗者,术中及术后早期均需激素治疗,持续到术后34.
血管扩张药,术后应观察病人左心功能,如有左心功能不全,在用强心,利尿药的同时,可以用血管扩张药,以减轻后负荷,减轻左室负担,有助于心脏功能的恢复.
证明为结核性缩窄性心包炎者,术后应抗结核治疗1年.
患者手术后身体渐渐好转起来,数日后出院.
缩窄性心包炎再也没有犯过.
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