颈淋巴清扫术的切口多种多样,其选择的原则应根据保证皮瓣有良好的血运,交角不宜过锐,避免术后皮瓣坏死切口简单隐蔽且能避开颈动脉,术野显露好,术后瘢痕畸形及挛缩小避免或减少皮瓣的交叉缝合和便于原发灶切除和及时整复等进行综合考虑.
临床上常用的有形切,矩形切口平行切口.
自颏下中点至乳突作一大弧形切口,其中部最低点在下颌骨下缘下22.
再从此中点向下作垂直近似形纵切口,其下端经胸锁乳突肌锁骨头外侧达锁骨下约1.
先作颏下中点至乳突的颌下弧形切口,在乳突处沿斜方肌前缘向下,至该肌前缘中,下13交界处向下至距锁骨上34向下向前,过锁骨中点至锁骨下12.
颏下中点至乳突的颌下弧形切口可稍低一些和与之平行的距锁29骨上34相当于胸锁关节至斜方肌前缘的近弧形切口.
切开皮肤,皮下组织和颈阔肌.
无论采用何种切口,翻瓣时均应以锐性和钝性分离的方法,沿切口将皮肤连同颈阔肌与深层组织分离癌肿侵及颈浅筋膜时,则不应保留颈阔肌,而应在颈阔肌平面上翻瓣分离,其范围上至下颌骨下缘,下至锁骨下,前至颈前正中线,后至斜方肌前缘.
因颈阔肌向后逐渐变薄或缺如,故在向后上分离时应以锐性方法在皮下层进行并保持皮瓣具有相等的厚度.
在颌下区分离,翻瓣时,可以抵达下颌骨下缘以上,但必须注意保护面神经下颌缘支.
在锁骨上方约2,用弯血管钳由后向前将胸锁乳突肌与深层组织分离并抬起,务必使该肌下端的前,后侧及腹侧与深层的颈总动脉,迷走神经和颈内静脉游离,然后分别钳夹其锁骨头和胸骨头,切断,缝扎.
向上翻起切断的胸锁乳突肌下端,即可见到斜行于颈血管鞘,浅层的肩胛舌骨肌,切断其肩胛端并顺其方向游离.
细心地分层切开颈血管鞘,,显露颈内静脉,颈总动脉和迷走神经.
小心分离颈内静脉,保护其内后侧的迷走神经和颈总动脉,分别用7号,4丝线结扎颈内静脉,然后切断,再用1号丝线缝扎其近心断端并将其固定在胸锁乳突肌的残端深面以保护之.
切断颈内静脉的平面不应过在锁骨上右为宜,以备在结扎线松脱时,便于钳夹,止血.
左颈下部的胸导管和右颈下巴干均与颈内静脉接近,应注意防止损伤,如已损伤,应即时仔细缝扎以免发生乳糜瘘.
同时注意切勿伤及胸膜顶.
从颈内静脉近心断端平面向斜方肌前缘作横行切口,切开颈深筋膜和脂肪,切断锁骨上皮神经分支,结扎,切断颈外端,肩胛舌骨肌下腹,在脂肪组织内显露出颈横动,静脉有的肩胛横血管也在附近,切断予以保留,也可
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将其结扎,切断.
继续向下解剖分离直至斜角肌浅面,显露在前斜角肌表面,椎前筋膜下的由外上方向内下方越过的膈神经和该肌外侧的臂丛神经,均应予妥善保护.
此平面即为手术区的底界.
最后再横断斜方肌前缘处的脂肪和蜂窝组织.
至此,整个手术区的下界已全部被解剖游离.
沿斜方肌前缘及臂丛,提肩胛肌,斜角肌浅面向上解剖游离蜂窝组织和淋巴组织.
沿斜方肌前缘由下向上解剖.
此处组织厚韧,层次也常不甚清楚,常需锐性剥离,切断并缝扎斜方肌前缘的脂肪结缔组织及颈横,肩胛横动,静脉的分支.
约在斜方肌前缘的中,下13交界处剪断副神经,如欲保留副神经,则应顺其走行解剖至胸锁乳突肌.
继续向上清扫,直至胸锁乳突肌后缘.
在此过程中,必须切断由椎前筋膜穿出的颈丛神经各支,但需保留膈神经,防止损伤.
将已解剖游离的胸锁乳突肌,颈内静脉,肩胛舌骨肌及脂肪结缔组织在椎前筋膜,颈动脉和迷走神经浅面向上分离,直至颈动脉分支部.
保留副神经者需切断部分胸锁乳突肌,并将副神经从该肌中解剖出来.
沿胸骨舌骨肌内侧切开颈深筋膜浅层,由前向后解剖游离胸骨舌骨肌浅面组织,并在肩胛舌骨肌的舌骨附丽处剪断该肌.
继续向上解剖分离胸锁乳突肌直至该肌上端,在乳突尖下约1切断胸锁乳突肌上端的附丽.
243将游离组织上提,显露颈动脉分支.
在此区解剖游离时,宜先以0.
5%%普鲁卡因作颈动脉窦的外膜下封闭注射,以减轻手术操作对该窦的刺激.
同时,应注意保护舌下神经,其解剖位置常比较恒定,横行于颈动脉分叉上方约1.
5颈内颈外动脉浅,经二2腹肌后腹深面向前上走行,比较容易识别.
沿两侧二2腹肌前腹间的下颌舌骨肌浅面由对侧向患侧的颌下方清扫颏下三角区的蜂窝组织和淋巴结.
自二2腹肌前腹至乳突切开颈深筋膜浅层,在下颌角:平面切断腮腺尾叶下极,缝扎残端于二2腹肌后腹上,以免术后形成涎瘘.
在处理腮腺尾叶下极时应注意牢靠结扎面后静脉及颈外静脉上端,同时根据手术计划要求保留或切除舌下神经和面神经下颌缘支.
双重结扎后切断颌外动脉和面前静脉,分离颌下腺并向后下牵拉,将下颌舌骨肌向前上方拉开,即可显露颌下腺,与颌下腺相连的舌神经鼓索支和舌神经.
剪断鼓索支,保护舌神经.
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